Ylisosiaalineuvos Aulikki Kananoja
Etenen, Lääkäriliiton, Talentian ja Tehyn seminaari
Asiakas- ja potilasturvallisuus ammattieettisenä haasteena
6.9.2012 Helsinki
Etiikka sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyössä
Prologi
Olin luonnostellut tämän esityksen keskeisen sisällön aika pitkälle 26.8.2012, jolloin Helsingin Sanomien mielipidesivulla julkaistiin 11-vuotiaan psyykkisesti sairastuneen tytön vanhemman kuvaus lapsen hoitoon pääsyn prosessista ja sen ongelmista. Vaikka kysymyksessä on yhden lapsen ja yhden perheen tilanne, on mahdollista että kirjoituksessa kuvatut hoitoon pääsyn vaikeudet – eritoten yhteistyökysymykset – edustavat laajemminkin nykyisiä käytäntöjä.
Tiivistetysti kirjoituksessa kuvattu ongelma oli se, että erilaiset yhteistyökokoukset vaativat lähes kolmen kuukauden ajan ennen kuin tyttö pääsi psykologin tapaamiseen. Tänä aikana lasta ei tavattu kertaakaan. Vanhempi toteaa, että ”palavereihin riitti aikaa, mutta lapselle ei”. Yhteistyöllä todennäköisesti haettu tilanteen kokonaisarviointi ja erilaisten osaamisten yhteensovittamisen tavoite – hyviä tavoitteita sinänsä – voivat tämän esimerkin mukaan kaavamaisesti toteutettuna johtaa hoidon viivästymiseen ja syödä luottamusta hoitojärjestelmään. Tämä voi pahimmillaan vaikeuttaa myös hoitoa ja toipumista.
Ammattilaisena tottakai tiedän, että monien yleisönosastokirjoitusten takana on paljon sellaistakin, joka ei tule näkyviin kirjoituksessa. Tiedän senkin, että organisaatioilla on oltava systemaattiset hoitoonottokäytännöt, jotka turvaavat yhdenvertaisen menettelyn kaikille hoidon tarpeessa oleville. Ja tiedän senkin että terapiaresurssit ovat rajatut, joten hoitoon pääsy heti hoidon tarpeen ilmetessä ei läheskään aina ole mahdollista. Kaikista näistä rajoituksista huolimatta tuntui tärkeältä ottaa vanhemman viesti vakavasti.
Olin valmistellut esitystäni lähinnä ammattilaisten näkökulmasta: mitä eettisiä kysymyksiä käytännön yhteistyö nostaa esiin? Mielipidekirjoitus osoitti, että on pohdittava myös yhteistyön organisoinnin ja rakenteiden etiikkaa, ei vain ammattilaisten etiikkaa. On katsottava myös järjestelmän ja johtamisen etiikkaa.
Tämä käsitys vahvistui järkyttävällä tavalla helsinkiläisen 8-vuotiaan tytön surmaa koskevissa uutisissa ja äskettäin julkistetussa sisäministeriön selvityksessä perhe- ja lastensurmien taustatekijöistä sekä viranomaisyhteistyöstä näissä tilanteissa. Koko esitys sai tämän perusteella aivan uutta merkitystä, enkä ole tältä osin kyennyt täydentämään esitystäni riittävästi.
Tarkastelen siis eettisiä kysymyksiä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyössä kahdesta eri näkökulmasta:
– ammatillisten ryhmien oman professionaalisen etiikan ja ammatillisten käytäntöjen yhteensovittamisen näkökulmasta
– yhteistyön organisoinnin ja johtamisen näkökulmasta.
Yhteistyön tarpeen taustatekijöitä
Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön tarve liittyy sosiaalisten ja terveydellisten tekijöiden vuorovaikutukseen ja yhteen kietoutumiseen ihmisten elämäntilanteissa, toimintakyvyssä, sosiaalisessa suoriutumisessa ja hyvinvoinnissa yleisesti. Elämäntilanne, ihmissuhteet, sosiaalinen ympäristö ja niissä syntyvät kokemukset voivat vaikuttaa terveyteen, sairastumiseen ja toipumiseen. Terveydelliset tekijät tai vammaisuus puolestaan vaikuttavat usein elämäntilanteeseen ja toimintaedellytyksiin: työkykyyn, perheen elämään, taloudelliseen toimeentuloon, yhteydenpitoon muihin ihmisiin, asumisen järjestelyihin, identiteettiin ja itsetuntoon. Kaikessa parantamisessa, auttamisessa ja kuntoutumisen tukemisessa on tarpeen ottaa huomioon, että ihminen on kokonaisuus.Oman elämänsä ja ”nahkansa” sisällä ihminen joutuu sovittamaan yhteen fyysisiä, psyykkisiä, sosiaalisia ja taloudellisia ulottuvuuksia, riippumatta siitä kykenevätkö hänen kanssaan työskentelevät ammattilaiset sovittamaan yhteen eri tieteenalojen tietoa ja ammatillisia taitojaan.
Yhteistyö korostuu tietyillä tehtäväalueilla: lasten kasvussa ja kehityksessä, lasten sairauksissa ja lastensuojelussa, mielenterveys- ja päihdetyössä – joilla monesti on vielä yhteyksiä lastensuojeluun – vanhusten palveluissa, kuntoutuksessa ja vammaispalveluissa. Köyhyys, syrjäytyminen ja sairaudet kulkevat käsikädessä, mikä näkyy mm. terveysongelmien keskimääräistä korkeampina esiintymislukuina esimerkiksi kaupunkien matalan koulutus- ja tulotason, korkean työttömyyden ja korkeiden toimeentulotukikustannusten alueilla.
Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön tarve ja yhteistyön muodot vaihtelevat. Edistävässä ja ehkäisevässä työssä, mutta myös monilla hoitavan ja korjaavan työn alueilla sosiaaliset ja terveydelliset tekijät ovat vuorovaikutus- ja riippuvuussuhteessa toisiinsa, joten ammattilaisten toimenpiteet vaikuttavat toisen ammattilaisen työhön. Tämä seikka on yhteistyön etiikan kannalta olennainen. On myös tilanteita, joissa on tärkeää että terveydenhoito ja sosiaalihuolto työskentelevät rinnakkain, jotta toipuminen ja kuntoutuminen toteutuisivat viivytyksettä ja tehokkaasti, vaikka terveydelliset ja sosiaaliset tekijät eivät olisikaan sairauden tai ongelman synnyssä yhteen kietoutuneita. Ja on tilanteita, joissa eri ammattilaiset työskentelevät peräkkäin, usein siten että terveydenhuollon jälkeen toteutetaan sosiaalihuollon toimenpiteitä. Tämä on tavallista monien vaikeiden vammautumisten tai vakavien sairauksien kohdalla, jotka vaativat pitkäaikaista sopeutumista ja kuntoutumista, mutta mahdollisuus, valmius ja motivaatio näihin toimii kypsyvät vasta akuuttihoidon jälkeen.
Yhteistyön eettiset kysymykset voivat olla erilaisia edellä kuvattujen tilanteiden luonteesta ja asiakkaan/potilaan omasta prosessista riippuen.
.
Luonnollisesti on myös sellaisia sosiaalisia ja terveydellisiä tiloja ja tilanteita, joissa näiden tekijöiden vuorovaikutusta tai yhteisvaikutusta ei ole olemassa taikka yhteisvaikutukset eivät ole olennaisia. Yksi yhteistyön ja sen etiikan kannalta tärkeä tehtävä onkin tunnistaa ne parantamisen ja auttamisen tilanteet, joissa yhteistyötä tarvitaan ja tilanteet, joissa kukin ammattiala voi toimia ilman toisen ammattialan panosta.
Sosiaali- ja terveysalalla työskentelee monia ammattiryhmiä. Tässä esityksessä ei ole mahdollista tarkastella kysymystä ammattiryhmäkohtaisesti. Lääkärin ja sosiaalityöntekijän yhteistyö on kuitenkin ollut tämän esityksen keskeinen tarkastelukohde, mutta hoito- ja sosiaaliala laajemminkin toimii esityksen viitekehyksenä.
Hallinnollista historiaa
Vaikka esityksen kohteena on ammatillinen työ, on silti hyödyllistä tuntea myös yhteistyön hallinnollista historiaa. Se kertoo jotakin aikaisempien aikakausien ajattelutavoista ja toimintaorientaatioista. Vuoden 1879 köyhäinhoitoasetuksen mukaan ”pitkällistä tautia sairastavat” ja mielisairaat kuuluivat kunnan vaivaishoidon eli nykyisen terminologian mukaan sosiaalihuollon vastuulle. Valtakunnallisesti lääkintöasiat – lääkintöhallitus – olivat pitkään sisäasiainministerön hallinnossa. Yhdistetty sosiaali- ja terveysministeriö syntyi vasta 1960-luvulla. Keskustelua terveydenhuollon omasta ministeriöstä oli käyty vuosikymmeniä, mutta sellaista ei koskaan syntynyt. Sen sijaan vuonna 1968 syntyi yhdistetty sosiaali- ja terveysministeriö.Sen alaisuuteen keskusvirastoksi siirtyi sisäasiainministeriöstä lääkintöhallitus ja samaan aikaan perustettiin myös sosiaalialan keskusvirasto, sosiaalihallitus. Sosiaali- ja terveyshallinnon uudistamiseen liittyi myös lääninhallitusten yhdistettyjen sosiaali- ja terveysosastojen perustaminen vuonna 1972. – Sittemmin myös lääkintöhallitus ja sosiaalihallitus yhdsityivät ensin sosiaali- ja terveyshallitukseksi (1991) ja sen jälkeen Stakesiksi (1992). Kansanterveyslaitos ja Stakes puolestaan yhdistyivät 2009, mikä voidaan tulkita edistävää työtä ja palveluja koskevan tutkimus- ja kehittämistyön integroitumiseksi.
Kansanterveyslain sisältöön vaikutti vahvasti 1960-luvun kuluessa rakennettu sosiaali- ja terveyspoliittinen linja, jonka mukaan terveys ja sairaus kietoutuvat monin tavoin yhteiskunnallisiin, taloudellisiin ja sosiaalisiin tekijöihin. Terveydenhuoltoa haluttiin suunnata pois sairaus- ja laitoskeskeisestä orientaatiosta terveyttä edistävien elinolojen ja ehkäisevän toiminnan suuntaan. Edistävä ja ennalta ehkäisevä näkökulma korostui sekä kotimaassa että kansainvälisessä keskustelussa, mm. WHO:n ohjelmissa.
Kansanterveyslaki tekikin mahdolliseksi yhteiset sosiaali- ja terveyslautakunnat. Ensimmäisessä aallossa tällaisen perustivat heti 1970-luvulla Kerava, Kotka ja Lappeenranta. Toinen yhdistymisten aalto tapahtui 1980-luvulla, kun sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuudet yhdenmukaistettiin Valtava-uudistuksessa ja kolmas vaihe 1990-luvun valtionosuusuudistuksen jälkeen.Yhdistymistä ovat motivoineet yhteiset palvelujen käyttäjäryhmät, joita on paljon mm. seuraavilla tehtäväalueilla: lastensuojelu/lastenpsykiatria, mielenterveys/päihdetyö, kuntoutus ja vammaispalvelut sekä vanhustyö. Lähestymistapa niin valtakunnallisella kuin kunnallisellakin tasolla on kuitenkin ollut pääosin rakenne- ja hallintokeskeinen, eikä yhdistymisiä välttämättä ole ohjannut ensisijaisesti sosiaalisten ja terveydellisten tekijöiden yhteen kietoutuminen sairauksien tai sosiaalisten ongelmien syntymisessä. Motivaationa on ollut usein myös toive hallinnollisen yhdistämisen kustannuksia alentavasta vaikutuksesta.
Ammattien erilaisuus on lähtökohtana
Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten yhteistyöstä puhuttaessa usein todetaan, että ammattien erilaisuus, erilainen kulttuuri ja erilainen kieli ovat yhteistyön ongelmia. Tilanne voidaan nähdä myös toisin: ne eivät ole yhteistyön ongelmia, vaan yhteistyön lähtökohtia ja sitä motivoivia tekijöitä. Juuri erilaisuus tuo yhteistyöhön lisäarvoa, ei ammattien samanlaistaminen. Tässä on myös yksi yhteistyön etiikkaan vahvasti vaikuttava tekijä: toisen ammatin erilaisuuden tunteminen, hyväksyminen ja kunnioittaminen.
Yhteistyön etiikkaa tarkasteltaessa on tarpeen ottaa huomioon, että lääkärin ja sosiaalityöntekijän ammattien käytännöt ovat kehittyneet eri tavoin ja eri tahtia. Lääketieteessä on pitkä tieteelliseen tutkimukseen ja näyttöön perustuva traditio ja kehityshistoria. Sosiaalityössä tieteellinen perusta on kehittynyt paljon myöhemmin ja tässä suhteessa alan ammatit tarvitsevatkin paljon vahvistamista. Sosiaalityön perustana oleva tieteenalojen kirjo on moninainen ja näyttöön perustuvia käytäntöjä on niukasti. Arvoilla, jopa ideologioilla on ollut sosiaalityön toteuttamisessa vahva rooli. Ammatin kehitys on ollut suuressa määrin yhteydessä sosiaalipoliittisten järjestelmien rakentumiseen. Tämä näkyy mm. siinä että yksittäisten ihmisten auttamista koskevia päätöksiä tekivät aina 1980- luvulle saakka suurelta osin poliittisesti valitut lautakuntajäsenet. Osittain tämä on vieläkin käytäntö vahvasti oikeusturvaan liittyvissä kysymyksissä.- Terveydenhuollon sosiaalityötä edellä kuvatut päätöksentekokäytännöt eivät suoranaisesti koskeneet, joskin välillinen vaikutus niillä oli esimerkiksi asiakkaan toimeentulon, jatkohoidon, kuntoutuksen ja jatkohoidon toteutumiseen.
Sosiaalityön luonteeseen kuulu pyrkimys asiakkaan elämäntilanteen kokonaisuuden ymmärtämiseen ja vahva yhteistyöorientaatio, paitsi asiakkaan myös muiden auttamista tukevien ammattilaisten kanssa. Sosiaalityössä ammattilaisen tieto ja osaaminen eivät yksinään riitä ratkaisemaan auttamisen sisältöä, vaan asiakas – palvelujen käyttäjä itse – on myös keskeinen muutoksen toteuttaja. Myös asiakkaan lähiyhteisö ja toimintaympäristö voivat joko tukea taikka ehkäistä auttamista.Tämä tuo työn sisältöön, mm. auttamisprosessien ajalliseen kestoon, omat piirteensä. Päihdeongelmaan ei synny positiivista muutosta, ellei asiakas itse ole muutokseen sitoutunut. Lastensuojeluperheessä avohuollon toiminta ei onnistu, ellei perhe itse koe tarvetta muutokseen ja elleivät kaikki auttajat toimi yhdensuuntaisesti. Kuntoutua ei kukaan voi toisen puolesta, tarvitaan kuntoutujan oma panos työskentelyyn, mutta myös kuntoutumista tukevat olosuhteet. Sosiaalityön keskeinen ”työväline” on yhteistyösuhde, luottamus asiakkaan ja ammattilaisen välillä. Tämä on yhteisen muutostyöskentelyn ”kivijalka”. Sosiaalisten ongelmien luonteesta ja sosiaalihuollon viranomaisroolin liittyvistä ennakkoasenteista johtuen hyvän yhteistyösuhteen ja luottamuksen rakentuminen ei aina ole helppoa.
Lääkärin ammatin ja sosiaalityön ammatin välillä on myös yhdistäviä tekijöitä. Parantamisen ja auttamisen arvolähtökohdat ovat suurelta osin yhteneväiset. Tämä näkyy mm. kummankin ammatin eettisessä ohjeistossa. Lääketiede on professiona kulkenut vahvasti tieteellisen tutkimuksen vahvistamisen ja siihen perustuvan osaamisen suuntaan. Sosiaalityössä taas kehitys on tapahtunut lakisääteisten oikeuksien ja niitä toteuttavien järjestelmien pohjalla. Sosiaalityön yliopistotason koulutus lähti käyntiin Suomessa 1960- ja 1970-luvuilla, ja koulutukseen perustuvat pätevyysvaatimukset saatiin 1980-luvulla. Sosiaalipolitiikka on pitkään toiminut koulutuksellisena kehyksenä, eivät niinkään ”perustieteet”, kuten sosiaalipsykologia, sosiologia, psykologia, filosofia tai kasvatustiede. Pätevyyteen johtavaa sosiaalityön koulutusta annetaan kuudessa yliopistossa ja alan väitöskirjojen määrä on kasvanut nopeasti. Sisällöllinen ja metodinen kehitys ja tieteellinen pohja ovat kuitenkin vielä kehittymässä. Sosiaalityöntekijäin koulutuksessa esiintyy erilaisia aineyhdistelmien variaatioita ja siitä seuraavaa tietopohjan erilaisuutta. Sosiaalityön ammatilliset opinnot on määritelty valtakunnallisesti ja ne ovat sisällöltään ja minimimääriltään yhdenmukaiset.
Ammattikorkeakoulujen sosionomikoulutus tuo sosiaalialalle sosiaaliohjaajia, joista ainakin osa työskentelee terveydenhuoltoon liittyvissä tehtävissä, mm. palveluohjaajina.
Moniammatillisesta yhteistyöstä ja sen etiikasta Suomen Lääkäriliiton hyväksymät Lääkärin eettiset ohjeet eivät sano mitään. Lääkärin valassa käsitellään kollegiaalisuutta oman ammatin edustajia kohtaan.
Sosiaalityön etiikkaa käsittelee laajempi asiakirja Arki, arvot, elämä, etiikka, jossa on oma lukunsa moniammatillisesta yhteistyöstä. Siinä todetaan seuraavaa:
”Sosiaalialan ammattilainen edistää yhteistyötä asiakkaalle tarpeellisten palveluiden aikaansaamiseksi ja sosiaalisen oikeudenmukaisuuden toteutumiseksi. Jotta asiakasta voidaan auttaa mahdollisimman hyvin, on sosiaalialan työn oltava verkostoitunutta ja moniammatillista.
Sosiaalialan ammattihenkilö arvioi kriittisesti omaa ja yhteistyökumppaneiden toimintaa ja edistää avointa keskustelua asiakaskeskeisen moniammatillisen työn tavoitteista ja menettelytavoista. Sosiaalialan ammattilainen arvostaa oman osaamissensa ohella kollegoidensa ja muiden ammattialojen edustajien ammatillisia näkemyksiä ja pätevyyttä.”
Asiakirjassa viitataan Hallintolain 10 §:ään, joka koskee viranomaisten yhteistyötä.
Edellä olevan perusteella voidaan vetää se johtopäätös, että yhteistyöorientaatio on sisäänrakennettu sosiaalialan ammatteihin – jo käsitteen ”sosiaalinen” perusteella. Sen sijaan terveydenhuollossa ainakaan lääkärin ammatilliseen orientaatioon tämä ei ole perinteisesti kuulunut, vaikka käytännnössä yhteistyötä on tehty monin tavoin. Tämä ero on tärkeä ymmärtää yhteistyön etiikkaa pohdittaessa.
Tutkimustuloksia
Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä on tutkittu sekä ensimmäisen yhdistymisaallon jälkeen että myöhemmin. Tärkeitä havaintoja tutkimuksissa on ollut mm. se, että yhteistyön keskeisenä alueena pidettiin nimenomaan työskentelyä yhteisten asiakkaiden/potilaiden kanssa. Yhteistyön onnistumista edistivät molempien ammattikuntien mielestä toisen ammatin ja sen käytäntöjen tuntemus, yhteiset asiakkaat ja yhteinen väestöpohja. Erilaiset ammatilliset kulttuurit puolestaan vaikeuttivat yhteistyötä.
Yleiset eettiset periaatteet
Etiikkaan sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyössä pätee sama periaate kuin ammatillisen työn etiikkaan yleensä: toisen ihmisen – tässä tapauksessa yhteistyökumppanin – kunnioittaminen. Lähtökohtana on toisen ammatin erilaisuuden hyväksyminen ja tavoitteena erilaisten osaamisten yhteen nivomisesta saatava hyöty asiakkaalle/potilaalle. Yhteiseen kieleen ei tarvitse eikä ole mahdollista pyrkiä, mutta on tärkeää osata tulkita omaa erikoisterminologiaa toisen ammatin edustajille, ja eritoten asiakkaille/potilaille – ymmärrettävällä tavalla.
Jännitteitä
Kuvaan seuraavassa eräitä käytännön tilanteita, joissa eri ammattikuntien näkökulmat saattavat olla erilaiset ja ammatilliset ratkaisut saattavat aiheuttaa myös eettisiä jännitteitä.
Lastensuojelu ja mielenterveystyö: Lastensuojelutarpeen yleisimpiä taustatekijöitä on vanhemman, usein äidin mielenterveysongelmat ja/tai perheen päihdeongelmat. Tämä tilanne edellyttää sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä monessa eri vaiheessa. Lastenneuvolassa saatetaan havaita puutteita lapsen huolenpidossa tai kehityksessä ja toivoa sosiaalihuollon tukea perheen jokapäiväiseen suoriutumiseen tai puuttumista päihdeongelmiin. Mielenterveyspalvelun tarve voidaan puolestaan todeta myös sosiaalihuollon palvelujen yhteydessä ja ohjata vanhempaa avun hakemiseen. Tilanteissa, joissa lapsen huoltaja on jo joutunut esim. sairaalahoitoon, ja lapsi on jouduttu sijoittamaan tai ottamaan huostaan, joudutaan kotiutusta harkittaessa ottamaan kanta myös lapsen sijoituksen tai huostaanoton jatkamiseen.
Perhe- ja lapsisurmia koskeva selvitys osoittaa, että nimenomaan mielenterveyspalvelujen ja lastensuojelutyön yhteistyössä ja niiden välisessä tiedonkulussa on selviä parannusta kaipaavia puutteita. Muissakin aikuisia koskevissa terveyden- ja sosiaalihuollon palveluissa lapsen tilanne ja tarpeet saattavat jäädä vaille huomiota. Molempien palvelusektoreiden lainsäädäntö edellyttää lapsen huomioon ottamista ja yhteydenottamista lastensuojeluun, mutta käytätnö ei tältä osin vielä toteudu.
Näissä tilanteissa nousee seuraavia kysymyksiä, joista osaa voidaan pitää osaamisen ongelmina mutta kaikilla on myös eettinen ulottuvuutensa:
Tunnistaako työntekijä oman ammattitaitonsa rajat ja osaa tarvittaessa kytkeä muita asiantuntijoita auttamisprosessiin?
Tuntevatko ammattilaiset toistensa työkäytäntöjä ja työn sisältöjä, jotta voivat toteuttaa yhteistyötä realistisella pohjalla? Onko toisen palvelun piiriin ohjaamisesta sovittu yhdessä, vai tekeekö toinen ammattikunta sen vain omana ratkaisunaan? Joskus kuulee terveydenhuollon ammattilaisten pelkäävän, että lastensuojelussa ryhdytään heti yhteistyöohjauksen jälkeen huostaanottotoimenpiteisiin tai että terveydenhuollon edustajat eivät tiedä, mitä lastensuojelun avohuolto oikeasti on taikka kerrotaan kokemuksia, joissa yhteydenotosta huolimatta lastensuojelu ei ole ryhtynyt toimenpiteisiin, koska niihin ei ”vielä” ole tarvetta. Toimitaanko tiedon vai olettamusten pohjalla?
Miten yhteydenotto toiseen ammattilaiseen asiakkaan kanssa käsitellään?Välittyykö se määräyksenä vai auttamisena? Käsitelläänkö asiakkaan/potilaan mielessä pyöriviä yhteistyötä koskevia kysymyksiä?
Millä tavoin ammattilaiset sopivat vastuuhenkilöstä, keskinäisestä yhteistyöstä ja työnjaosta ja kuinka avoimesti tämä käsitellään asiakkaan/potilaan kanssa? Pääsevätkö erilaiset ammatilliset näkemykset esiin tasa-arvoisesti?
Psykiatrian asiantuntija saattaa kotiutusta suunniteltaessa nähdä, että äidin mielenterveyttä ja itsetuntoa edistäisi, jos hän saisi huostaanotetun lapsen takaisin omaan hoitoonsa. Sosiaalihuollon ammattilainen puolestaan näkee, että lapsen hyvän kasvun ja terveen kehityksen kannalta on tärkeätä, että lapsi voi kasvaa pysyvissä ihmissuhteissa eikä häntä tulisi käyttää äidin toipumisen välineenä. Eri ammattilaisilla on ”eri asiakkaat” ja kummankin kohdalla tehtävät ratkaisut vaikuttavat toisen asiakkaaseen. Etiikan kannalta olennainen kysymys on, missä määrin ja millä tavoin ammattilaiset käyvät keskustelua ja sovittavat näkökulmiaan yhteiseen ratkaisuun. Tilanteessa joudutaan usein priorisoimaanjoko lapsen tai äidin etua ja samalla pohtimaan sitä, miten tehtävän ratkaisun jälkeen työskennellään niin äidin kuin lapsenkin kanssa.
Viime viikkojen vakavat tapahtumat vaativat lastensuojelun tilanteen perusteellista avaamista. Kun meillä on toisen ja kolmannen polven lastensuojeluasiakkuutta, ei kysymys ole vain tämän päivän ongelmista, vaan ainakin vaikeimmissa tilanteissa pitkään jatkuneesta lapsen tarpeiden ja käytännön toimintaedellytysten vastaamattomuudesta. Tällöin on tärkeä ottaa tarkastelun kohteeksi myös lastensuojelun yhteistyöverkot ja yhteistyön mahdolliset karikot. Parasta olisi, jos voisimme rakentaa hyvän lastensuojelun ja hyvän yhteistyön toimintamallin muutamaan hieman erilaiseen kuntaan. Tällaisen käytännön toiminta- ja kokeilumallin avulla voitaisiin selvittää myös resurssitarpeet kokonaisuudessaan: henkilöstömäärät, koulutukset ja osaamiset, työkäytännöt, johtamiselle asetettavat vaatimukset sekä hyvien yhteistyömallien edellytykset.
Vanhuspalvelut: Vanhuspalvelut on alue, jossa on pitkä historia sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöstä ja myös sen ongelmista. Kaikki yhteistyöhön liittyvät ongelmat eivät ole eettisiä luonteeltaan, mutta ammatillisten orientaatioiden ja professionaalisten kulttuurien yhteensovittamisessa niitäkin esiintyy. Terveydenhuollon huomion kohteena ovat ymmärrettävästi vanhan ihmisen sairaudet, kun taas sosiaalihuollon ammattilaisille tärkeä on vanha ihminen ja hänen elämäntilanteensa kokonaisuutena: toimintakyky, omat tavoitteet ja tottumukset, suhde läheisiin, ikääntymisen myötä syntyvä eheys eletyn kanssa tai omasta elämästä jäljelle jäänyt epätoivo ( kuten Erik H. Erikson on ihmisen elämän viimeisten vuosien vaihtoehtoisia suuntia kuvannut). Sairaus on vanhallakin ihmisellä vain yksi – ei koko ihmisen persoonallisuutta ja elämää leimaava – piirre.
Tässä ei ole mahdollista käsitellä kaikkia vanhustyössä esiintyviä yhteistyön tilanteita, joten otan esille vain muutamia. Keskeisiä ovat esimerkiksi vanhan ihmisen toimintakyvyn ja tarpeiden arviointi sekä sairaalahoidosta kotiutumisen vaihe. Näissä tilanteissa nousee esiin esim. seuraavia yhteistyön etiikkaankin liittyviä kysymyksiä:
Missä määrin kodin ulkopuolella tapahtuvan asumisen tai hoivan tarvetta arvioitaessa otetaan huomioon sosiaaliset ja psykososiaaliset tekijät, kuten asumisolosuhteet, turvattomuus, yksinäisyydestä ja muusta syystä aiheutuvat pelot, mahdollinen perheenjäsenten tai muiden läheisten häiritsevä käyttäytyminen ( esim. päihdeongelmat).Miten vanha ihminen itse – ja/tai läheinen – on ratkaisua koskevassa keskustelussa mukana? Esim. toimenpiteiden tai niiden puutteen aiheuttama turvattomuus tai ihmisen pitäminen pelkoa aiheuttavissa olosuhteissa on sosiaalialan ammattilaisen näkökulmasta samaa kuin lääkärin potilaalle aiheuttama kipu. Eri ammattikuntien näkemykset ja käsitykset oman etiikkansa mukaisista toimista voivat olla erilaiset. Miten tasa-arvoisesti ja avoimesti eri näkökulmia ja ammattilaistn mahdollisesti eroavia ratkaisuvaihtoehtoja käsitellään ja miten läpinäkyvää on ratkaisun tekeminen? Miten sovitaan ratkaisua koskevan keskustelun käyminen vanhan ihmisen tai hänen läheisensä kanssa – eri sektoreiden ammattilaiset yhdessä vai kumpikin erikseen ?
Kotiutus on sairaalahoidon vaihe, johon osallistuminen on perinteisesti katsottu sosiaalityön tehtäväalueeseen kuuluvaksi. Suuri osa kotiutuvista ei tarvitse sosiaalityön palveluja, vaan tarvittavat yhteydenotot hoitaa hoitohenkilökunta. Hoitomuotojen kehittyminen ja lyhentyneet hoitoajat voivat sekä vähentää sosiaalityön tarvetta että lisätä sitä. Kun toipilasvaihe siirtyy enenevässä määrin kotiin ja avohoitoon, on jatkohoidon onnistunut toteuttaminen olennaista . On monia tilanteita, joissa kotiutus edellyttää potilaan kokonaistilanteen tuntemusta ja hyviä yhteyksiä kotihoidon toteuttajiin, muihin jatkohoidon ammattilaisiin sekä omaisiin. Etenkin vanhojen ihmisten kohdalla on tarpeen varmistaa, mitkä ovat kotiolosuhteet ja miten ihminen toipilasvaiheessa kotona selviytyy ja mitä apua tarvitsee. Kun lääkärin näkökulmasta kotiutus voi tapahtua heti kun sairaalahoidon tarvetta ei enää ole, on sosiaalialan ammattilaisen arvioitava mitä kotiutus vanhan ihmisen tilanteessa merkitsee: onko kotona joku ottamassa vastaan, kykeneekö ihminen selviytymään jokapäiväisistä asioista, missä määrin on ennakoitavissa epävarmuutta, turvattomuutta tai pelkoa, minkälaisia apuvoimia avohuollossa on käytettävissä? Sosiaalisia näkökohtia huomioon ottamaton kotiutus voi johtaa toistuviin päivystyskäynteihin ja tehdä tyhjäksi saavutetun hoitotuloksen – jopa lisätä turvattomuudesta ja pelosta johtuvaa hoidon tarvetta. Miten eri ammattiryhmät sovittavat yhteen arvionsa vanhan ihmisen tilanteesta ja ottavat huomioon toisen ammatin asiantuntemuksen piiriin kuuluvat näkökohdat? Aloitetaanko kotiutuksen suunnittelu riittävän varhain, jotta elämäntilanteen toisella ulottuvuudella olevat tarpeet voidaan ottaa huomioon ja saada niihin sekä ihmistä että saavutettua hoitotulosta tukeva ratkaisu. Tänä päivänä taloudelliset tekijät tuovat tuntuvaa painetta nopeisiin kotiutuksiin, jolloin niin terveydenhuollon kuin sosiaalihuollonkin ammattilaiset ovat vaativassa yhteistyötilanteessa. Näiden paineiden keskellä on tärkeätä, että yhteistyön pelisäännöt, vastuut ja ratkaisujen tekemisen käytännöt on yhdessä sovittu.
Tärkeitä yhteistyötä edellyttäviä tehtäväalueita ovat päihde- ja mielenterveystyö samoin kuin kuntoutus ja vammaispalvelut. Tässä yhteyderssä ei kuitenkaan ole mahdollista käsitellä kaikkia näitä alueita, vaikka nekin voivat olla vaativia yhteistyön etiikan kannalta.
Yhteenvetoa esimerkkien pohjalla
Edellä kuvattujen muutaman esimerkin pohjalla voidaan tiivistää ja jäsentää joitakin yleisiä yhteistyöhön liittyviä, eettisiä näkökohtia sisältäviä teesejä. Korostan, että kysymyksessä ei ole tyhjentävä luettelo vaan kokemuksen pohjalla syntynyt hahmotelma, joka toivottavasti vielä työelämässä olevien ammattilaisten yhteistyökokemusten karttuessa täydentyy ja täsmentyy, ehkä tuottaa kysymyksiä myös etiikan tutkijoille.
Tosi ammattitaito syntyy siitä, että tuntee omat rajansa. ( Helen Harris Perlman) Tarve täydentää asiakkaan/potilaan parantamista tai sosiaalista tukemista toisen ammattilaisen osaamisella syntyy silloin, kun ammattilainen tuntee ja hyväksyy oman tietonsa ja osaamisensa rajat.
Sitoutuminen pitämään asiakkaan/potilaan tarve, hänen tahtonsa ja näkökulmansa keskeisenä yhteistyön suuntaajana ja sisältönä, eivät ammattilaisten tai organisaation intressit.
Jotta oman osaamisen voi kytkeä toisen osaamiseen, tarvitaan myös kiinnostusta ja halua tuntea toisen ammatin osaamisalue ja ammatin yleisesti hyväksytyt toimintatavat. Tämä edellyttää myös oman ammatin sisältöjen avaamista siltä osin kuin se yhteistyön kannalta on tarpeen. Oman ammatin keskeisten sisältöjen, työtapojen ja eettisten periaatteiden tiiviin kuvaamisen tulee kuulua kunkin ammatin perusvalmiuksiin.
Toisen ammatin erilaisuuden tunnistaminen ja hyväksyminen. Toisen ammattilaisen osaamisen ja ammatillisen lähestymistavan kunnioittaminen.
Luottamus siihen, että toisen ammatin edustaja tekee parhaansa ja näkee yhteisen työskentelyn tarpeen ja merkityksen yhteisen asiakkaan/potilaan auttamisprosessissa.
Avoimuus myös erilaisten näkemysten ilmaisemisessa ja kyky käsitellä eriäviä näkemyksiä ja mahdollisia ammatillisten orientaatioiden välisiä jännitteitä.
Yhteistyön kehittämistarpeiden tunnistaminen ja halu toimia yhteistyön parantamiseksi silloin, kun siihen on perusteltua aihetta.
Etiikka sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön organisoinnissa ja johtamisessa
Palaan nyt prologissa kuvaamaani tilanteeseen ja sen kautta avautuviin yhteistyörakenteiden eettisiin kysymyksiin. Kuvatun mielipidekirjoituksen tapauksessa voimme kysyä, onko kysymyksessä resurssiongelma, organisoinnin ongelma, johtamisen ongelma, osaamisen ongelma, ammattilaisten empatia-kykyyn liittyvä ongelma vai eettinen ongelma. Miten ammatillinen moraali ja sitä toteuttava eettinen käytäntö liittyvät tähän tilanteeseen?
Sekä lääkärin että sosiaalityöntekijän eettisissä ohjeissa korostuu asiakkaan/potilaan tarpeiden ja näkökulmien ensisijaisuus. Yhteistyörakenteiden etiikkaa voidaan näin ollen tarkastella asiakas-/potilaskeskeisyyden näkökulmasta. Palvelevatko rakenteet palvelun käyttäjää, ammattilaisia vai organisaatiota ja sen tehokkuutta?
Sosiaali- ja terveydenhuollon yleinen huoli on, että käytettävissä olevat voimavarat – esimerkiksi henkilöstön määrä – ja ihmisten tarpeet eivät vastaa toisiaan. Tällaisessa tilanteessa on luonnollista, että palveluun pääsyä säädellään siten, että kaikki suurin piirtein samanlaisessa tilanteessa olevat saavat yhdenvertaisen kohtelun. Tämä on eettisesti perusteltua.Olennaista on tällöin, että järjestely on läpinäkyvä ja että ihmisten avun tarve ja toimenpiteiden kiireellisyys arvioidaan samanlaisin käytännöin ja kriteerein.
Jos resurssisyistä on tarpeen jo ennen hoidon/auttamisen aloittamista varmistaa monialaisen yhteistyöverkoston näkemys hoidon tarpeesta ja luonteesta, on samalla arvioitava myös toimenpiteiden kiireellisyys ja ajoitus kunkin apua hakevan ihmisen kohdalla, esimerkiksi prosessista aiheutuva hoidon aloittamisen pitkittyminen. Tässä arvioinnissa on usein monia keskenään ristiriitaisia paineita: niukkojen resurssien priorisoitu säätely ja hoitoa tarvitsevan ihmisen hätä. Juuri näissä tilanteissa ammattilaiset joutuvat eettisesti vaativan tilanteen eteen. Olennaista on, että yksittäinen työntekijä ei joudu tekemään vaikeita priorisointiratkaisuja, vaan ratkaisut perustuvat useamman ammattilaisen käsitykseen esm. hoidon kiireellisyydestä.
Kuvatussa kirjoituksessa ei tietenkään voi näkyä se, minkälaisia perusteita ammattihenkilöillä oli laajoihin yhteistyöneuvotteluihin juuri tässä tapauksessa. Olennaista kuitenkin on se, että apua hakeva ihminen tai hänen läheisensä – tässä tapauksessa vanhempi – saa selkeän ja riittävän tiedon niistä perusteista, joiden vuoksi monia neuvotteluja tarvittiin ja joiden vuoksi varsinaisen hoidon aloittaminen viivästyi. Kirjoituksen kuvauksen perusteella toiminnan eettinen taso ei tässä suhteessa ollut kohdallaan. Kun vanhemman kokemuksen mukaan aika- ja henkilöresursseja näytti riittävän moniin yhteistyökokouksiin, syntyy vaikutelma, että toiminnan organisointi ei toteuttanut asiakaskeskeisyyden periaatetta. Emme tietenkään tunne asian kaikkia yksityiskohtia, mutta prosessi on joka tapauksessa synnyttänyt epäluottamuksen organisaation toimintatapaan ja sen ammatilliseen moraaliin.
Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä organisoitaessa ja johdettaessa on olennaista sopia siitä, mikä organisaatio ja kuka henkilö on palveluun hakeutumis- ja käynnistysvaiheen vastuuhenkilö. Tämänlaatuisten käytäntöjen aikaan saaminen ja toteuttaminen on esimiesten vastuulla, vaikka sen kehittämisessä myös henkilöstöllä on tärkeä rooli. Vaikeassa elämäntilanteessa olevien ihmisten kanssa työskentelevässä organisaatioissa on tärkeätä, että avun tarpeessa oleva ihminen saa yhteyden ihmiseen, ei vain järjestelmään. Ja että tämä ihminen voi antaa riittävän selkeän ja luotettavan tiedon siitä, miten prosessi etenee ja minkä vuoksi. Tämä on asiakas – ja potilaskeskeisyyttä.
Toisenlainen ongelma syntyy silloin, kun riski- tai ongelmatilanteessa elävä perhe tai ihminen ei itse tunnista avun tarvetta taikka ei halua apua. Silloin tarvitaan auttavan organisaation arviota riskien suuruudesta ja aktiivisuutta auttamisen toteuttamisessa. On selvää, että tämä on vaativa tehtävä ja edellyttää erityisen hyvää osaamista ja ammatillista kokemusta.
Etenkin sosiaalihuollon rasitteena on pitkä laki- ja hallinto-orientoitunut työtapa, jota myöhemmät sosiaalipoliittiset suuntaukset normitettuine toimintoineen ovat vahvistaneet. Tätä historiallista taustaa vasten on ymmärrettävää, että myös käytännön toteuttajat ovat suuntautuneet lakien ja järjestelmien lupaamien ja luettelemien toimenpiteiden toteuttamiseen, sen sijaan että työskentelyn lähtökohtana olisi sosiaalityön yleinen ammatillinen orientaatio: ”ihminen elämäntilanteessa”. Lait eivät suinkaan ole ristiriidassa tämän kanssa, mutta käytännössä lakien ydintarkoitus – joka kyllä näkyy lakitekstissä – hukkuu usein yksittäisiä toimenpiteitä käsittelevien päätösprosessien alle. Terveydenhuollossa organisaatioiden kasvaessa, taloudellisten paineiden ja tehokkuusvaatimusten kasvaessa, potilaan elämänpiirin ja auttamisinstituutioiden etääntyessä toisistaan on kenties kehittynyt järjestelmä- ja professiokeskeinen orientaatio, jossa hyvistä tavoitelausumista huolimatta potilaskeskeisyys ei pääse toteutumaan potilaan ymmärtämällä tavalla.
Toiminnan perustarkoituksen jatkuva esillä pitäminen – niin sosiaalihuollossa kuin terveydenhuollossakin – ja sen toteuttaminen ovat vastuullisessa asemassa olevien henkilöiden tehtäviä, mikä käytännössä tarkoittaa myös yhteistyökäytäntöjen ja toiminnan organisoinnin rakentamista sellaiseksi, että mahdollistuu ihminen-ihminen -yhteys. Tiedon ja osaamisen näkökulmasta voidaan lähteä siitä, että sosiaali- ja terveysalan ammattilaisilla on jo koulutuksensa perusteella riittävä tieto ammatillisen ihmissuhteen merkityksestä auttamistyössä. Toivottavaa on niin ikään, että alan henkilöstön empatia-kyky riittää asettumiseen palvelun käyttäjän tilanteeseen ja että toiminnan toteutusmuotoja ja rakenteita uudistettaessa aina otetaan huomioon muutosten vaikutukset toiminnan varsinaisiin päähenkilöihin eli asiakkaisiin/potilaisiin. Esimiesten ja johdon moraalinen tehtävä on myös varmistaa, että kehitetyt uudet, palvelua parantavat menetelmät otetaan käyttöön. Esimerkiksi sosiaalihuollossa on viime vuosina kehitetty uusia lähestymistapoja avohuollon lastensuojelun työskentelyyn lasten kanssa. Tästä on saatu hyviä kokemuksia, vaikkei ns. näyttöön perustuvia tieteellisiä tutkimuksia vielä ole käytössä. Näiden tuntemisesta voisi olla hyötyä myös sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötilanteissa.
Esitetyssä esimerkkitilanteessa kuvattuja yhteistyön eettisiä ongelmia voi syntyä monilla sosiaali- ja terveydenhuollon osa-alueilla. Tämän vuoksi on tärkeää, että myös yhteistyön rakenteita ja toteutustapoja tarkastellaan eettiseltä kannalta ja erityisesti asiakas/potilaskeskeisyyden valossa.
Ammatti-ihmiset muodostavat käytännöt ja ammatti-ihmiset voivat niitä muuttaa.
